BAB III
PENGKAJIAN
3.1
Identitas
Klien
Nama : Ny. R
Umur : 41
tahun
Jenis
kelamin :
Perempuan
Agama : Islam
Bangsa :
Indonesia
Alamat :
Sindanggalih, rt / rw 02 / 11
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu
Rumah Tangga
Tanggal
Masuk : 18 Mei 2013
Tanggal
Pengkajian : 19 Mei 2013
Ruang : Utama
201
3.2
Identitas
Penanggung Jawab
Nama : Tn. G
Umur : 22
tahun
Jenis
Kelamin : Laki
Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Hubungan
dengan klien : Ibu
Alamat :
Sindanggalih, rt / rw 02 /11
Kahuripan Tawang
3.3
Keluhan
Utama
Lemas
3.4
Riwayat
Kesehatan
3.4.1 Riwayat
Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit Jasa Kartini bersama
keluarganya melalui jalur IGD pada tanggal 18 Mei 2013 pukul 11.30 WIB. Pasien
datang ke Rumah Sakit dengan keluhan lemas, gejalanya semakin terasa apabila
sedang beraktivitas, terasa diseluruh bagian tubuh dan cenderung menetap namun
tidak menjalar, pasien merasakan gejala ini 1 (satu) hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Pemeriksaan Tanda – tanda vital di IGD :
Tekanan
Darah : 90 / 60 mmHg
Pulse
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,4°C
3.4.2 Riwayat
Kesehatan Dahulu
Pada saat dikaji pasien mengatakan tidak pernah
mengalami penyakit ini sebelumnya.
3.4.3 Riwayat
Kesehatan Keluarga
Pada saat dikaji kesehatan keluarga pasien dan
keluarganya mengatakan tidak ada pihak keluarga yang mengalami atau sedang
mengalami penyakit yang sama dengan pasien yang sekarang pasien rasakan.
3.5
Pemeriksaan
Fisik dan Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
3.5.1 Pemeriksaan
tanda – tanda vital
Tekanan
Darah : 100 / 70 mmHg
Pulse
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 2o x/menit
Suhu : 37°C
3.5.2 Pengkajian
Data Objektif dan data Subjektif
1. Pengkajian
Data Objektif
a. Pasien
tampak lemas
b. Hemoglobin
7,9
c.
Respirasi 20 x/menit
d.
Badan pasien beraroma tidak sedap
e.
Pasien tampak pucat
f.
Porsi makan pasien terlihat utuh
g.
Alat tenun pasien terlihat kotor
2. Pengkajian
Data Subjektif
a.
Pasien mengeluh lemas
b.
Pasien mengeluh mual
c.
Pasien mengeluh nafsu makan berkurang
d.
Pasien mengeluh badannya beraroma tidak sedap
e.
Pasien mengeluh gerah
3.6
Data
Penunjang
3.6.1 Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
Sabtu, 18 Mei 2013
Tabel
3.1
Hematologi
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Angka
Normal
|
Hemoglobin
|
7,3
|
gm/dl
|
12
-1 6
Sysmex
method
|
Lekosit
|
9,3
|
10^3/ul
|
4.0
– 10.0
Bayi
< 1 bln : 10 – 18
|
Hematokrit
|
24
|
%
|
Lk
40 - 54
Pr
38 - 47
|
Trombosit
|
171
|
10^3/ul
|
150
- 400
|
Tabel
3.2
Karbohidrat
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Metode : GOD - PAP
|
||
Dula darah
|
Darah
|
Urinered
|
Satuan
|
Normal
|
Glukosa ad random
|
78
|
tdk
|
gm/dl
|
|
Tabel
3.3
Faal Ginjal
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
Metode
|
Ureum data
|
56,7
|
mg/dl
|
10 – 15
|
GLDH
|
Kreatinin
|
2,04
|
Mg/dl
|
Lk 0.6 – 1.1
Pr 0.5 – 0.8
|
Jaffe
|
Tabel
3.4
Faal Hati
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Normal
|
Metode
|
SGOT
|
24
|
U/L
|
Lk 0 - 37
Pr 0 - 37
|
IFCC (37 C)
|
SGPT
|
20
|
U/L
|
Lk 0 - 40
Pr 0 - 31
|
IFCC (37 C)
|
3.6.2 Hasil
USG
USG Abdomen
Hati agak
membesar
Homogen eke
homogen
Permukaan rata
Limpa tak
membesar
Pancreas
homogen
K empedu sal
biler tak melebar
Ginjal eko
kasar multiple
Kristik kiri
kanan
Tak tampak batu
/ bendungan
Buli - buli
baik
Uterus smooth,
endometrium biasa
Adnexa tenang
TtkmcBurney
tenang
Usus kembung
tak tampak ascitres
Para A O tak
tampak KGB membesar
Kesan
Kista ginjal
kiri kanan
Ada colic
kinking ureter, isk, sistitis
Hepatomegally,
fatty
3.7
Prioritas
Masalah Gangguan Pemenuhan Kebutuhan dasar Manusia
1.
Gangguan perfusi jaringan
2.
Gangguan asupan nutrisi
3.
Gangguan personal hygiene
0 komentar:
Posting Komentar